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Auditoria Médica

A auditoria médica é o setor de regulação, controle e avaliação dos recursos e procedimentos solicitados e realizados pelos prestadores credenciados ao SEPREV, sendo fundamental para a melhor gestão dos serviços, bem como na otimização dos recursos financeiros. Tem o objetivo de ser resolutivo, prezando pela melhoria na qualidade da prestação dos serviços.
Este serviço consiste em seguir padrões e regras preestabelecidos para que se alcance a eficiência na gestão e na qualidade do atendimento prestado.
Para tanto, a auditoria utiliza o Regulamento da Assistência à Saúde, protocolos técnicos e as Diretrizes de Utilização (DUT) emitidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
ATENÇÃO: Ao agendar um procedimento, verifique se há necessidade de autorização prévia para a realização do mesmo.

PERGUNTAS FREQUENTES:

O PEDIDO MÉDICO PRECISA SER PREVIAMENTE AUTORIZADO?
Há procedimentos e exames que precisam ser encaminhados para a auditoria de regulação médica, por exemplo, cirurgias, tomografia, ressonância, cintilografia, quimioterapia e radioterapia. Em geral, exames laboratoriais e radiografias não requerem autorização prévia. Para mais informações, consulte o Regulamento da Assistência à Saúde.

QUANTO TEMPO DEMORA PARA MEU PROCEDIMENTO SER AUTORIZADO?
Os procedimentos devem ser auditados no prazo máximo de cinco dias úteis. Em alguns casos específicos podem levar mais tempo devido a processos de cotação de materiais, nesse caso, no máximo 15 (quinze) dias úteis.

POR QUE MEU PROCEDIMENTO NÃO FOI AUTORIZADO DENTRO DO PRAZO ESTIPULADO?
Em algumas situações pode ser necessário que o médico auditor entre em contato com o médico do paciente para eventuais esclarecimentos.

POR QUE DEVO APRESENTAR LAUDOS DE EXAMES COMPLEMENTARES E PEDIDOS MÉDICOS DEVIDAMENTE JUSTIFICADOS?
Para que o pedido seja analisado, o médico auditor necessita de todas as informações detalhadas sobre a indicação do seu procedimento.

HÁ NECESSIDADE DE LEVAR O PEDIDO PARA PROTOCOLAR NO SEPREV?
Não. Os prestadores têm autonomia para protocolar os pedidos médicos diretamente em suas clínicas/consultórios/hospitais, inclusive aqueles procedimentos que necessitam de autorização prévia.

HÁ LIMITE PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS?
Sim. No Regulamento da Assistência à Saúde estão elencados os exames e procedimentos que possuem limites. Exemplos: ultrassonografia e exames cardiológicos.

POR QUE MEU PEDIDO FOI NEGADO?
Os motivos mais comuns são: o procedimento está fora do ROL da ANS, ou o procedimento não cumpre os critérios mínimos de Diretriz de Utilização, ou o procedimento consta como excluído no Regulamento do SEPREV.

COMO CONSULTO O STATUS DO MEU PEDIDO?
Com o número do protocolo em mãos, acesse a página de Consulta de Protocolo no site do SEPREV. Caso não tenha acesso à internet, poderá entrar em contato conosco na sede do SEPREV pelo telefone (19) 3825-4600.

Publicado em: 15/04/2021 10h41 - Atualizado em: 08/07/2021 13h58